“Das Blackbox Prinzip” von Matthew Syed

Matthew Syed sucht in Das Blackbox Prinzip. Warum Fehler uns weiter bringen nach Lösungen. Leidenschaftlich sucht er in ganz unterschiedlichen Bereichen danach, wie aus Fehlern zumindest gelernt werden kann und sich Innovationen erzielen lassen. Dazu nimmt er seine Leser mit auf die Suche nach den Gründen für spektaktuläre Flugzeug-Abstürze oder den überraschenden Tod von Elaine Bromiley. Sie war eine glücklich verheiratete Mutter von zwei Kindern, die ganz unerwartet eine Routine-Operation im Krankenhaus nicht überlebte. Genauso packend beschreibt er, wie es James Dyson nach vielen Rückschlägen doch noch gelang, ein innovatives Staubsauger-Prinzip zu entwickeln oder sich schließlich Investoren für ein Projekt finden ließen, das heute Dropbox heißt.

Innovationen durch Analyse von Fehlern

Für Matthew Syed ist ein Kulturwandel nötig, um bessere Ergebnisse zu erreichen. Passieren schwerwiegende Fehler, soll künftig noch mehr als bisher eine genaue Aufarbeitung stattfinden: Schonungslos und vor allen Dingen vollkommen ohne Rücksicht auf Hierarchien, Eitelkeiten oder sonstige Faktoren, die zu einer Verschleierung der Probleme führen könnten. Seiner Ansicht nach lässt sich nur so nachvollziehen, wie und wodurch genau die Fehler entstanden sind. Bestes bereits praktiziertes Beispiel ist für Matthew Syed die Vorgehensweise in der Luftfahrtindustrie:

“Die Haltung der Luftfahrtindustrie ist beeindruckend und ungewöhnlich. Jedes Flugezeug ist mit zwei fast unzerstörbaren Blackboxes ausgestattet, von denen eine die Anweisungen aufzeichnet, die andere die Unterhaltungen und Geräusche im Cockpit. Gibt es einen Unfall, werden die Daten analysiert” 

Die Anwendung dieses Blackbox Prinzips könnte in Matthew Syeds Augen etwa in Krankenhäusern hilfreich sein, da nach seinen Recherchen vermeidbare Behandlungsfehler die dritthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten sind. Doch die Ereignisse werden viel zu oft nicht schonunglos aufgeklärt, da die Angst überwiegt. Matthew Syed geht es bei seinem Plädoyer für die möglichst lückenlose Aufarbeitung ausdrücklich nicht um Schuldzuweisungen, einseitige Verurteilungen oder gar darum, einen Sündenbock zu finden:

“…das Problem sind nicht nur die Folgendes Versagens, sondern auch die Einstellung dazu. Im Gesundheitswesen wird Kompetenz oft mit klinischer Perfektion gleichgesetzt. Fehler zu machen, so denkt man, zeugt von Unfähigkeit. Die Vorstellung zu versagen, ist bedrohlich” 

Für Matthew Syed sind Misserfolge etwas ganz alltägliches und etwas, das wir alle manchmal erdulden müssen. Er hofft, dass durch eine verbesserte Handhabung schwere Fehler zumindest in Zukunft besser vermieden werden können. Begnügen sich die Ermittler mit einseitigen Schuldzuweisungen, erreichen sie nach Matthew Syeds Recherchen allenfalls, dass sich niemand mehr traut, sich schwieriger Fälle anzunehmen. Fehler sind insofern insgesamt für ihn kein Makel, sondern ein Potential, aus dem sich neue und bessere Lösungen ablesen lassen:

“Medizinische Behandlungsfehler unterlaufen in der Regel nicht dann, wenn Kliniker gelangweilt oder faul oder niederträchtig sind, sondern weil sie mit der Gewissenhaftigkeit und Sorgfalt arbeiten, die man von der Ärzteschaft erwarten würde”

Matthew Syed ist nicht so naiv zu glauben, dass eine genaue Analyse zwingend klare Lösungen für die bestehenden Probleme ergeben muss. Er ist sich etwa der Grenzen der menschlichen Wahrnehmungs- und Konzentrationsfähigkeit durchaus bewusst und plädiert dafür, diese Faktoren in die Lösungsvorschläge mit einzubeziehen. Außerdem müssten alle Beteiligten  ermutigt werden, Fehler zuzugeben und an Lösungen mitzuarbeiten. Die richtigen Lehren aus der Analyse zu ziehen ist für Matthew Syed eine sehr anspruchsvolle und kreative Aufgabe, die sich aber unbedingt lohnt:

“Die erfolgreichsten Ermittler zeigen nicht nur die Bereitschaft, sich mit dem Vorfall zu beschäftigen, sie haben auch die analytischen Fähigkeiten und kreativen Einsichten, um die wichtigsten Lehren aus ihm zu ziehen. Tatsächlich ist die Verbesserung der Qualität und Differenziertheit von Ermittlungen laut vielen Luftfahrtexperten in den vergangenen Jahren eines der entscheidenden Kriterien für die Erhöhung der Sicherheit gewesen”

Matthew Syeds Buch liest sich über weite Strecken wie ein spannender Action-Thriller, insbesondere wenn er Beispiele aus der Luftfahrt schildert. Durch die ungemein lebendige und packende Erzählweise bringt der ehemaligen Tischtennis-Profi, der viermal englischer Meister war und heute für die ‘Times’ und die BBC arbeitet, seinen Lesern die Fälle ungemein nah. Sehr überzeugend wirkt dabei insbesondere seine Fähigkeit, die Sachverhalte sehr differenziert und aus unterschiedlichen Perspektiven zu betrachten. Leider lässt diese Herangehensweise gegen Ende des Buches ein wenig nach und dennoch ist Das Blackbox Prinzip. Warum Fehler uns weiter bringen ein sehr lesenswertes Buch, nicht zuletzt auch weil es nach Ansicht von Matthew Syed nichts Geringeres als die Gründe für die Überlegenheit des kapitalistischen Wirtschaftssystems zu Tage fördert.

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